Rotorsaksanalys: Mer än att bara lösa problemet här och nu

När något blir fel i företaget (det vi kan kalla “avvikelse”) så hamnar prio ofta på att snabbt åtgärda det akuta problemet för att sedan skynda vidare med ordinarie uppgifter. Men utan att förstå varför problemet uppstod riskerar man att det händer igen och igen, i värsta fall så länge att problemet blir “det nya normala”.

Ibland vet man inte bättre än att utredningen landar i att hitta en syndabock. “Nu har produktionen klantat sig igen!” “Tänk om chefen bara kunde berätta vad som gäller!” “Usch vad kunderna gnäller!” Splittringen i organisationen växer sig starkare, och sannolikt nås ingen långsiktig lösning.

Vi rekommenderar alternativet att göra en rotorsaksanalys. Den handlar om att gå på djupet, att inte nöja sig med det uppenbara svaret, utan att hitta den verkliga orsaken bakom avvikelsen. För att lyckas med med en rotorsaksanalys krävs en del tålamod, en del struktur och en del gott samarbete i organisationen. Belöningen blir ett starkare samarbete, bättre flyt och mer nöjda intressenter.

5 varför-metoden

En av de mest använda metoderna för rotorsaksanalys är “5 varför”. Principen är mycket enkel: Fråga ”Varför?” upprepade gånger tills du hittar kärnan i problemet.

Exempel:

• Varför stannade maskinen?
  För att säkringen gick.

• Varför gick säkringen?
  För att motorn överbelastades.

• Varför överbelastades motorn?
  För att lagret inte smordes ordentligt.

• Varför smordes det inte ordentligt?
  För att smörjschemat inte följdes.

• Varför följdes inte smörjschemat?
  För att ansvarsfördelningen var otydlig.

I stället för att raskt byta en säkring (symptomet) och sedan hasta vidare så har vi med 5 varför identifierat ett ledningssystemfel - otydlig ansvarsfördelning - som den grundläggande orsaken. På detta sätt kan förbättringsarbetet börja på riktigt.

Metoden är kraftfull i sin enkelhet, men kräver en kultur där man vågar ställa frågor utan att leta syndabockar. Det handlar alltså inte primärt om att peka ut vem som gjorde fel, utan varför felet uppstod.

Andra metoder för rotorsaksanalys

För mer komplexa situationer kan andra verktyg användas som komplement till 5 varför:

• Ishikawa-diagram (fiskbensdiagram): Visualiserar olika typer av orsaker (människa, maskin, metod, material, miljö, mätning).

• Felträdsanalys (FTA): En logisk metod som används för att kartlägga orsakssamband i tekniska system.

• Paretoanalys: Hjälper till att identifiera vilka problem som är mest frekventa eller har störst påverkan.

Gemensamt för alla metoder är att de hjälper organisationen att se mönster, ifrågasätta antaganden och lära av sina erfarenheter.

Skapa nu en bra rutin för avvikelsehantering

En effektiv avvikelserutin handlar alltså inte bara om att dokumentera vad som gick fel, utan om att utveckla ett lärande arbetssätt för ständiga förbättringar. Och som du säkert minns, ständiga förbättringar är hela grunden i ett ledningssystem!

Så :

• skapa en tydlig rutin för rotorsaksanalys vid avvikelserapportering

• utbilda personal i 5 Varför (eller någon annan analysmetod)

• använd lärdomarna i förbättringsarbetet

Rotorsaksanalys är alltså en viktig byggsten i en proaktiv kvalitetskultur, inte bara något du ska göra för att revisorn har sagt det.